医学检验结果报告审核流程的规范化建设与临床沟通机制

医学检验结果是临床诊断、治疗决策的核心依据之一，其准确性直接关系患者安全与医疗质量。然而，临床中因检验结果审核不规范导致的错误报告、因沟通不畅引发的结果解读偏差，仍是常见的医疗风险点。构建规范化的检验结果审核流程，建立高效的临床沟通机制，既是检验学科质量提升的关键环节，也是医疗多学科协同的重要基础。本文结合检验工作实际，从审核流程设计、质量控制、临床协同等维度，探讨如何系统推进这两项工作的落地。

医学检验结果审核流程的核心逻辑与风险点

检验结果审核的本质，是对“标本-实验-结果”全链条的有效性验证，核心目标是排除非疾病因素导致的结果异常。比如，标本环节的风险包括标本标识错误（张冠李戴）、标本状态异常（溶血、凝固）、采集时间不符合要求（如空腹血糖采集于餐后）；实验环节的风险有仪器质控未通过、试剂过期、操作失误（如加样量错误）；结果环节的风险则是结果与患者临床信息矛盾（如白血病患者白细胞计数正常）。

这些风险若未被审核环节识别，将直接导致错误报告。例如，某急诊科患者因胸痛申请肌钙蛋白检测，检验人员未审核标本状态，将溶血标本直接上机，结果显示肌钙蛋白异常升高，临床误以为患者心肌梗死，后续复查才发现是溶血干扰——这种错误不仅浪费医疗资源，更可能延误患者治疗。

因此，审核流程的设计需围绕“全链条风险排查”展开，每个环节都要明确审核要点与责任主体，避免“走过场”式的签字确认。

规范化审核流程的分层设计：从标本到报告

规范化审核流程需分三层推进：第一层是标本接收环节的“前置审核”。检验人员收到标本后，需核对“三统一”——标本标识与申请单一致、标本类型与申请项目一致、标本状态符合检验要求。比如，申请“凝血功能”却提交血清标本（应选血浆），或标本出现严重凝固，需立即退回临床重新采集，并记录退回原因。

第二层是实验过程中的“实时审核”。实验前需确认仪器质控在控（如生化仪的定标液、质控品结果符合要求）、试剂在有效期内且无变质（如酶试剂出现浑浊需更换）；实验中需监控仪器运行状态，若出现“加样错误”“试剂不足”等报警，需立即暂停实验，排查问题后重新检测。

第三层是报告生成前的“最终审核”。此时需重点核查结果的“合理性”：一是结果与参考范围的匹配（如新生儿血红蛋白参考范围高于成人，若按成人标准审核会误判）；二是结果与患者临床信息的一致性（如糖尿病患者血糖结果正常，但临床提示正在使用胰岛素，需确认是否为用药后结果）；三是结果的趋势性（如患者连续三天血常规显示白细胞进行性升高，需结合临床判断是否为感染进展）。

某医院的实践案例显示，通过分层审核流程的实施，其检验报告错误率从0.3%降至0.08%，有效降低了医疗风险。

审核中的质量控制工具：数据规则与人工干预的平衡

信息化时代，检验信息系统（LIS）的规则引擎是审核的重要工具。比如，LIS可设置“阳性结果提示”（如尿蛋白阳性时自动标记）、“结果极值报警”（如血钾>6.5mmol/L或<2.5mmol/L时触发红色预警）、“结果趋势分析”（如患者本次肌酐结果较上次升高50%时提示）。这些规则能快速筛选出异常结果，减少人工审核的遗漏。

但规则引擎并非万能，需与人工干预结合。比如，LIS提示“血钾>6.5”，检验人员需先核查标本状态（是否溶血）、实验过程（是否试剂污染），再结合临床信息（患者是否使用保钾利尿剂），确认结果真实后再审核通过。若仅依赖系统规则，可能将“溶血导致的假阳性”误判为真实异常。

此外，人工审核需聚焦“高风险项目”：如血气分析（结果受标本采集时间、温度影响大）、肿瘤标志物（结果需结合影像学检查）、凝血功能（与手术决策直接相关）。对于这些项目，检验人员需逐份审核，必要时联系临床询问患者情况。

某三甲医院的经验是，将LIS规则覆盖80%的常规审核工作，剩下20%的高风险项目由资深检验师人工审核，既提高了效率，又保证了质量。

临床沟通的前置：检验申请环节的信息协同

临床沟通并非仅在结果异常时进行，而是要前置到检验申请环节。检验申请是连接临床与检验的第一环节，其信息完整性直接影响结果的准确性与解读价值。比如，临床申请“肝功能”时，若未注明患者是否空腹、是否使用保肝药物，检验人员无法判断结果异常是疾病导致还是药物影响。

因此，规范化的申请环节需要求临床提供“四要素”：患者基本信息（年龄、性别）、临床诊断（或症状）、用药史（尤其是影响检验结果的药物，如抗生素影响尿培养、维生素C影响血糖检测）、标本采集信息（采集时间、部位）。

检验人员需在接收申请时核对这些信息，若缺失需及时联系临床补充。比如，某患者申请“甲状腺功能”，临床未写用药史，检验人员通过LIS查询患者病历，发现其正在使用糖皮质激素，而糖皮质激素会抑制TSH分泌，导致结果异常——若未补充这一信息，临床可能误判为甲状腺功能亢进。

通过申请环节的信息协同，检验结果的“临床相关性”将大幅提升，减少因信息缺失导致的解读偏差。

结果异常时的沟通路径：分级响应与场景化处理

结果异常是临床沟通的重点，需建立“分级响应”机制。通常可将异常结果分为三级：一级（严重异常）——直接威胁患者生命的结果，如血钾>6.5mmol/L、pH<7.2、肌钙蛋白>10ng/mL，需立即（10分钟内）电话通知临床医师，并记录沟通时间、对象及内容；二级（重要异常）——影响治疗决策的结果，如血红蛋白<60g/L（需输血）、血糖>20mmol/L（需胰岛素治疗），需在30分钟内通过LIS系统发送“紧急消息”，并电话确认临床收到；三级（临界异常）——结果略超出参考范围，如白细胞10.5×10^9/L（参考范围4-10）、尿酸420μmol/L（参考范围208-428），可在报告中添加“备注”（如“结果略高，建议结合临床复查”），无需电话沟通。

场景化处理是分级响应的补充。比如，针对急诊患者，所有异常结果的沟通优先级需提升——急诊患者因病情紧急，结果解读需更及时；针对住院患者，可结合病历信息调整沟通方式——如术后患者白细胞升高，若病历显示正在使用抗生素，可在报告中备注“考虑术后应激或感染，建议结合体温、伤口情况评估”。

某医院的实践显示，分级沟通机制实施后，临床对检验结果的满意度从75%提升至92%，因结果异常导致的医疗纠纷减少了60%。

跨部门沟通的落地载体：台账与闭环管理

沟通机制的落地需依赖“可追溯的载体”，即异常结果沟通台账。台账需记录以下内容：患者ID、检验项目、异常结果、沟通时间、沟通对象（医师姓名、科室）、沟通内容（如“告知血钾6.8mmol/L，建议立即复查并采取降钾措施”）、临床反馈（如“已给予胰岛素+葡萄糖治疗，半小时后复查”）。

台账的核心价值是“闭环管理”——检验人员需跟进临床反馈，确认沟通的效果。比如，通知临床“血钾6.8”后，需在2小时内查询患者复查结果，若复查结果仍异常，需再次沟通；若临床未采取措施，需向上级主管汇报，避免责任不清。

此外，台账需定期汇总分析：比如，某科室的“血糖异常”沟通率低，需与该科室主任沟通，了解是否因医师对血糖结果的重视度不够；某项目的“假阳性报警”多，需优化LIS规则（如调整血糖的极值范围）。

通过台账管理，跨部门沟通将从“口头约定”变为“流程化操作”，确保每一次沟通都有迹可循、有果可查。

信息化工具在审核与沟通中的赋能作用

信息化是推进审核规范化与沟通高效化的关键。首先，LIS与医院信息系统（HIS）的对接，可实现信息实时共享：临床医师在HIS中开具检验申请时，系统自动关联患者病历（如病史、用药），检验人员在LIS中可直接查看这些信息，无需额外沟通；检验结果审核通过后，实时推送至HIS，临床医师可立即查看，减少报告传递的时间差。

其次，电子签名与痕迹管理：LIS系统可记录每一步审核操作（如谁审核的、审核时间、修改内容），确保责任可追溯。比如，某报告出现错误，可通过系统查询到是“标本接收环节未审核标本状态”，从而明确责任主体。

再者，智能辅助工具：比如，基于AI的“结果解读助手”，可根据患者的临床信息（如年龄、性别、病史），自动生成结果的可能原因（如“患者肌酐升高，可能因肾功能不全或使用肾毒性药物”），帮助检验人员快速判断结果的合理性，也为临床提供解读参考。

某医院通过LIS与HIS的深度融合，其检验报告审核时间从平均30分钟缩短至15分钟，临床沟通响应时间从平均20分钟缩短至5分钟，大幅提升了工作效率。