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李晓燕, 冷金花, 郎景和, 刘珠凤, 孙大为, 朱兰, 戴毅
(中国医学科学院, 中国协和医科大学, 北京协和医院妇产科, 北京100730)
【摘要】目的：分析前次腹部手术后盆腹腔粘连的发生及相关因素。方法：2002年1月至2005年4月就诊于北京协和医院、有腹部手术史及因各种妇科疾病需行腹腔镜手术的患者170例。记录既往的手术相关情况以及腹腔镜手术中盆腹腔的粘连情况，对粘连进行分级并分析其相关因素。结果：腹壁切口下方粘连总的发生率为40.6%( 69/170)。腹腔镜切口粘连发生率为8.7%( 2/23) 较横切口的46.4%( 13/28)、纵切口的42%( 34/81)、其他类型切口的52.6%( 20/38)相比较低, 其差异有显著性( P=0.003, P=0.003, P<0.001)。多次手术是切口下粘连的危险因素(X2=8.699，P=0.013)。手术粘连率为77%( 131/170)。有不孕史、PID史以及子宫内膜异位症( EM)史者粘连的发生率分别为96.3%，100%及94.4%。与无上述病史的手术者比较，手术严重粘连的发生率显著增高(P<0.001, P=0.008, P<0.001)。结论：有腹部手术史的患者，切口下方及手术野粘连发生率较高。切口下方粘连与手术方式及手术次数相关。腹腔镜手术切口下方的粘连发生率最低。多次手术史切口下方的粘连尤其是肠粘连发生率较高。手术野粘连与腹壁切口种类无关，与手术种类有关，中EM、不孕及PID手术史是手术野粘连的危险因素。
【关键词】术后粘连;腹部手术史;腹腔镜外科手术
中图分类号: R656.4 文献标识码：A 文章编号：1004-7379( 2006) 06-0446-04
The incirlence and the associated factors of intra-abdominal and pelvic adhesion after Previous abdominal surgery. Li Xiaoyan, Leng Jinhua, Lang Jinghe, et al. Department of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College Hospital, CAM & PUMC, Beijing 100730
【Abstract】Objective: To analyze the incidence and the risk factors of intra abdominal postoperative adhesion. Methods: Adhesion in one hundred and seventy patients with previous abdominal surgery between January 2002 and April 2005 were evaluated. The information concerning previous surgeries, the adhesions both in the incision site and the operatives ite, as well as the adhesion degree were assessed. The associated factors of adhesions were also analyzed. Results: The incidence of adhesion in the incisionsitewas40.6%( 69/70). The rate of adhesion in laparoscopic incision of 40. 6% is lower than that in transverse incision(46.4%, P=0.003) or longitudinal incision(42%,P=0.003) and the other incision(52.6%,P=<0.001). Patients who had multiple previous operations had a higher risk of anterior abdominal wall adhesion, especially adhesion involved by bowel. The incidence of operative field adhesion with the higher adhesion incidence of 96.3%, 100% and 94.4% was observed in patients with history of infertility, PID or endometriosis compared with that in other patients(P<0.001, 0.008, <0.001 respectively). Conclusion: Adhesions in abdominal incision or the operative site are the common consequence of previous surgery . The incidence of incision site is associated with incision type , with the lowest in laparoscopic incision. Multiple previous operations are associated with higher and more severe incision site adhesions. The incidence of operative adhesion is associated with previous operative type, operative adhesion is often observed inpatients with previous operation dealing with endometriosis, PID, or infertility.
【Keywords】Postoperative adhesions; Previous abdominal surgery; Laparoscopic surgical procedures
盆腹腔粘连是妇科医师关注的一个经典且棘手的问题。近年，术后粘连也越来越受到重视。腹部手术后的粘连可引起诸多并发症，如慢性盆腔疼痛、不孕症及肠梗阻等。而有腹部手术史的患者，盆腹腔粘连可造成手术时间延长及并发症发生率增加等问题。美国1988年因术后盆腹腔粘连消耗的费用为12亿美元，1994年的费用为13亿美元。可见术后盆腹腔粘连不仅给患者，也给社会带来沉重的负担。本研究的目的是分析腹部手术后盆腹腔粘连的发生及相关因素。
1 资料与方法
1. 1 研究对象 选择2002年1月至2005年4月就诊于北京协和医院妇科有腹部手术史，因各种妇科疾病需要进行腹腔镜手术的患者170例。记录患者的临床资料包括：年龄、孕次、产次、前次手术距离本次手术的时间、既往手术情况以及本次手术指征。既往手术分类按科室分为妇科、产科和外科手术。切口种类分为腹壁横切口、腹壁纵切口、腹腔镜手术切口以及其他切口。手术方式分为附件手术(卵巢囊肿剔除术、附件切除术、宫外孕手术);子宫内膜异位症(EM)及子宫腺肌病手术;剖宫产术;子宫手术(肌瘤切除术、全子宫切除术)以及其他(包括阑尾切除、剖腹探查及结肠手术等外科手术)。按手术次数分为单次和多次。
1. 2 手术情况及围手术期观察 腹腔镜均在全麻下进行，术中监护心电、血氧、气道内压，放置尿管及举宫器。脐部进气针，气腹压力维持在15mmHg以下。脐部插入第1Trocar( 10mm)，左右下腹分别置5~ 10mmTrocar。术中使用剪刀或单极电刀切割，止血多应用双极电凝及缝合，粘连分级判断由同一研究者完成。记录腹腔镜手术情况包括粘连的部位、粘连的分级、手术时间、出血量、并发症及术后最高体温。粘连部位分为两种：切口下方粘连和手术野粘连。切口下方粘连的程度分为无粘连、轻度(大网膜粘连带较局限、易分离)、重度粘连(大网膜粘连较广泛、不易分离或有肠粘连)。切口下粘连有肠管参与的均归为肠粘连，其余为大网膜粘连。手术野粘连的判断：既往手术野与腹壁、大网膜或者肠管之一有粘连者即判断为粘连，粘连程度按照Hobson等评分法，分为1~5级，I级：无粘连;II级：1~ 2处局限小粘连;III级：弥漫粘连，但不广泛;IV级：弥漫、广泛粘连，但容易分离;V级：弥漫、广泛、致密粘连，分离困难。本研究中，分无粘连(I级);轻度粘连(II ~IV级);重度粘连(V级)。
1.3 统计学处理 运用SPSS11.5统计学软件进行统计处理，采用X2检验方法进行单因素分析，采用独立样本的t检验进行计量资料统计分析。
2 结 果
2.1 患者一般情况 年龄20~66岁，平均36.9±7.5岁。本次手术时间为3~ 210min，平均63.44±30.82min，术中出血量5~300ml ，平均45.56±44.34ml ，术后最高体温为36.8~39.9℃，平均37.7±0.44℃。术后使用抗生素时间为1~ 7天，平均2.8±1.19天。住院时间为1~15天，平均5±2. 23天。再次进行腹腔镜的手术指征分4类：( 1)附件包块，包括单纯性囊肿、畸胎瘤、异位妊娠和卵巢冠囊肿，占29. 4%( 50/170);( 2)子宫肌瘤，占13.5%( 23/170);( 3) 子宫内膜异位症和子宫腺肌�。�44. 1%( 75/170);( 4)其他：包括盆腔炎性包块、因不孕症或慢性盆腔痛( CPP)等行腹腔镜检查或粘连分解，占12. 9%( 22/170)。
2.2 既往手术情况 既往单次手术128/170例( 75.3%)，多次手术42/170例( 24.7%)。单次手术中妇科手术59/128例，占46%，包括附件手术29例( 22.7%)，子宫内膜异位症及子宫腺肌病手术23例( 19%)，子宫手术9例( 7%)。产科手术( 剖宫产) 54/128例( 42.2%)，其他手术12/128( 9.4%)。既往手术横切口26/170例( 15. 3%)，纵切口69/170例( 40. 6%)，腹腔镜切口23/170例( 13.5%)，其他切口54/170例( 31.8%)。
2.3 盆腹腔内粘连情况 腹腔镜手术中见170例患者中，切口下方总的粘连发生率为40.6%( 69/170)，其中轻度粘连17.6%( 30/170)，重度粘连22.9%( 39/170)，切口下方无粘连为59.4%( 101/170)。粘连发生率腹腔镜切口为8.7%( 2/23)、横切口46.4%( 13/28)、纵切口42%( 34/81)、其他切口52.6%( 20/38)。切口下方为大网膜粘连者59.4%( 41/69)，肠管粘连40.6%( 28/69)。手术野总的粘连发生率为77%( 131/170)，其中轻度粘连53.5%( 91/170)，重度粘连23.5%( 40/170)，无粘连23.0%( 39/170)。有不孕症史15.9%( 27/170)、盆腔炎( PID)史4.1%( 7/170) 以及EM史21.2%( 36/170)的患者，手术野粘连的发生率明显增高，发生率分别为96.3%，100%及94.4%，且多为粘连致密、不易分离的重度粘连。既往手术与盆腔粘连的发生情况，见表1。
表1 既往手术情况与粘连发生关系[n(%)]
| 手术史与切口种类 | 切口下粘连 | 手术野粘连 | |||||||
| 无 | 轻 | 重 | 无 | 轻 | 重 | ||||
| 单次手术史 | 切口种类 | 横切口 | 28 | 15(53.6) | 4( 14.3) | 9( 32.1) | 3( 10. 7) | 20( 71.4) | 5(17.9) |
| 纵切口 | 81 | 47(58) | 14(17.3) | 20( 24.7) | 21( 25.9) | 42( 51.9) | 18(22.2) | ||
| 腹腔镜切口 | 23 | 21(91.3) | 2( 8.7) | 0 | 4( 17.4) | 12( 52.2) | 7(30.4) | ||
| 其它 | 38 | 18(47.4) | 10(26.3) | 10( 26.3) | 11( 28.9) | 17( 44.7) | 10(26. ) | ||
| 手术种类 | 妇科 | 60 | 40(66.7) | 7( 11.7) | 13( 21.7) | 8( 13.3) | 36( 60) | 16(26.7) | |
| 产科 | 53 | 36(67.9) | 6( 11.3) | 11( 20.8) | 18( 34) | 27( 50.9) | 8(15.1) | ||
| 其它 | 15 | 8(53.5) | 5( 33.3) | 2( 13.3) | 5( 33.3) | 7(46. 7) | 3(20) | ||
| 多次手术史 | 42 | 17(40.5) | 12(28.5) | 13( 31) | 8( 19) | 21( 50) | 13(31) | ||
2.4 腹部手术后粘连的相关因素分析
2.4.1 切口下方粘连 腹腔镜切口粘连与横切口、纵切口其他切口粘连发生率比较，差异有显著性( X2=10.275，P= 0.006，X2= 9.572，P= 0.008，X2=12.640，P=0.002)。除腹腔镜外的其余切口下方粘连无明显差异。多次手术是切口下粘连的危险因素(X2=8.699，P= 0.013)。单次手术史患者妇科手术发生肠管粘连几率较产科手术大( OR= 0.163，P=0.028)，其他科较产科几率大( OR= 30，P=0.015)，妇科与其他科手术之间粘连无差异(P=0.368)。与大网膜粘连比较，更多肠管粘连患者有慢性盆腔痛的主诉( OR=6.240，P=0.001)。
2.4.2 手术野粘连 有不孕症史、PID史以及EM史的患者，手术野粘连的发生率明显增高，发生率分别为96.3%，100%及94.4%，与其他患者比较差异有显著性(P<0.001，P= 0.008，P<0.001)。手术野的粘连与手术部位、术式、次数以及是否为妇科或产科手术等其他因素无明显相关性。单次手术史患者产科手术术野粘连较妇科手术轻(X2=7.393，P=0.025)。
3 讨 论
3.1 术后盆腹腔粘连发生率及形成因素 有腹部手术史的患者易在盆腹腔形成粘连。本研究中显示切口下方粘连的发生率为40.6%，与Andrewi等报道的36%近似文献报道，切口下方粘连80%为大网膜粘连，20%为肠管粘连，本组患者腹壁切口下大网膜粘连占59. 4%，肠管粘连占40. 6%，可能与入选的病例有关。本研究表明腹腔镜切口较其他腹壁切口粘连形成的几率�。啻问质跚锌谙路秸沉募嘎识�，与文献报道一致。Weibel等报道，单次手术史患者中腹壁切口粘连发生率为60%，而多次手术史发生率为93%。提示开腹手术、特别是多次开腹手术是引起腹壁切口下粘连的高危因素。然而本研究发现，粘连发生率在腹壁横纵切口之间无明显差异，与brill等的结论不同。他们的研究中，纵切口粘连发生率比横切口要高(P<0.01)。这可能与本研究中患者既往手术医院以及术者水平参差不齐等混杂因素有关。
3.2 粘连的发生机制 粘连的形成与纤维蛋白溶解系统失衡，细胞增生包括炎性细胞、间皮细胞、成纤维细胞( Fb)和细胞间质的合成和沉积以及生长因子和细胞因子反应失调有关。腹膜内纤维蛋白原由腹膜间皮细胞和成纤维细胞分泌，生理状态下，纤维蛋白原的释放和溶解处于一种动态平衡。术中存在的缺血、异物或机械刺激、甚至感染等致壁层腹膜或脏层腹膜损伤，创面由于炎症反应出现细胞增生，不同形态的Fb产生纤维蛋白激活凝血系统使纤维蛋白沉积和凝固，从而形成粘连。粘连的形成还与多种生长因子的单独和(或)相互作用有关。这些因子由腹腔液和切口中的活化巨噬细胞或其他细胞合成和释放，以旁分泌和自分泌的方式作用于创面，调节纤维增生及胶原合成，其抑制、中断或过度表达都可造成不愈合或粘连。这些因子包括血小板源性生长因子、转移生长因子、成纤维细胞生长因子、表皮生长因子、IL-1、肿瘤坏死因子以及前列腺素E2。其中血小板源性生长因子及转移生长因子可促进胶原纤维的合成，而成纤维细胞生长因子及表皮生长因子在体外腹膜修复组织中表达活跃。IL-1和肿瘤坏死因子通过在第二次细胞分裂或花生四烯酸旁路中起间接作用参与粘连形成。腹腔镜手术由于对腹膜的创伤较�。质跻鸶鼓ぞ植康难仔苑从闲。收沉⑸实�。相反，多次手术的患者，腹膜创伤的几率较高，术后粘连的几率亦较多。
3.3 预防切口下方及手术野粘连的措施 (1)减少手术次数。多次手术增加了腹膜损伤的次数，使其纤维蛋白溶解系统失衡次数及与粘连形成有关的生长因子分泌量远远多于单次手术，手术次数越多，腹膜血供越差，加上异物及感染等因素，即使在第二次手术中分解了前次术后粘连，但松解后约85%又再次形成粘连，而且再形成的粘连较以前粘连更致密，更严重。因此，多次手术形成的粘连较单次手术严重。(2)尽量进行腹腔镜手术。随着手术技术的不断发展与成熟，腹腔镜以患者创伤�。蹈纯斓扔诺惚还惴涸擞�。[BBIN宝盈视讯]的研究也证明，腹腔镜手术史患者切口下粘连的程度较开腹手术史者轻，微创减少了腹膜损伤面，关键是减少了腹膜及组织缺血，相对封闭的术野减少了异物及感染，使粘连形成率低于开腹手术。
本研究表明，有EM史患者手术野粘连较重，除了手术本身形成的粘连以外，EM粘连的形成是腹腔内炎性内环境、各种粘附因子、基质金属蛋白酶以及腹膜细胞外基质相互作用的结果，由于粘连的两侧腹膜均受累，故粘连厚且缺乏明确的界面。开腹手术的损伤可加重疾病本身对腹膜的创伤，所以EM患者应尽量避免开腹手术，如果估计腹腔镜手术非常困难，可先用促性腺激素释放素激动剂( GnRH-a)治疗3个月。研究表明，使用GnRH-a类药物能减轻盆腹腔粘连程度。
选自《现代妇产科进展》2006年6月第15卷第6期
